Zahnersatz, GKV und Beihilfe

(Hier werden Fragen beantwortet, aber eine rechtsverbindliche Beratung ist nicht möglich. Bitte hierfür Makler am Wohnort einschalten.)
Antworten
Plattypus
Beiträge: 243
Registriert: 26.04.2010, 22:57:48

Zahnersatz, GKV und Beihilfe

Beitrag von Plattypus »

Moin,

ich habe etwas Probleme mit einem Zahn, den es inzw. komplett zerbröselt hat. Der Zahnarzt sagt es muß eine Brücke her. Ich selber würde jedoch ein Implantat bevorzugen, weil dabei die Nachbarzähne nicht abgeschliffen werden müssen und insb. weil im Verwandten- und Bekanntenkreis die Implantate im Gegensatz zu den Brücken über Jahre und Jahrzehnte keine Probleme gemacht haben. Das Implantat kommt ca. 1000-1200,- € teurer.

Jetzt kommt dazu, daß ich in der GKV versichert bin, bisher mit der Beihilfe also noch keinen Kontakt hatte. Da die GKV keinen Zahnersatz zahlt, wäre ich in dem Fall doch wahrscheinlich beihilfeberechtigt, auch wenn ich dann natürlich nur 50% der Kosten abrechnen kann und mir die andere Hälfte selber ans Bein binde?

Auf der Seite der Bezirsregierung heißt es, daß Implantete vorab genehmigt werden müssen.
--> https://www.bezreg-detmold.nrw.de/200_A ... /index.php

Also konkret sieht es so aus:
  • Kostenvoranschlag für eine Brücke: 3.000,- €
  • Kostenvoranschlag Implantat: 4.000,- €
Ich würde jetzt gerne, da die Beihilfe das Implantat nicht genehmigen wird (geht ja auch günstiger), die Brücke fiktiv abrechnen, damit ich wenigstens 50% davon, also 1500,- € bekomme, und mir dann ein Implantat einsetzen lassen.

Kann das so aufgehen, oder stellt sich die Beihilfe dann quer?

Klar sind 2.500- € auch noch viel Geld, aber immerhin besser als 4.000,- €.

flyboi2017
Beiträge: 1
Registriert: 10.05.2017, 6:02:03

Re: Zahnersatz, GKV und Beihilfe

Beitrag von flyboi2017 »

Hallo Plattypus,

die fiktive Abrechnung ist eine theoretische Möglichkeit.

Aber du darfst dabei eines nicht vergessen. Bei der fiktiven Abrechnung wird grundsätzlich eine 50%-ige Beteiligung der GKV unterstellt.

Also kannst du dann nicht mit 1.500 € sondern nur mit 750 € rechnen.

Was mir jetzt gerade nicht klar ist, ob die Kostendämpfungspauschale auch noch abgezogen wird.
Dann könnten es im schlimmsten Fall nur noch knapp 500 € die Ausbezahlt werden sein.
Die Kostendämpfungspauschale ist Abhängig wie du gerade Eingruppiert bist.

Wenn du Pech hast, bleibst du auf bis zu 3500 € kosten durch die GKV sitzen.

Ich fürchte, wenn du öfter etwas mit Zahnersatz hast, war die GKV nicht die beste Wahl.

Den besten Rat den man dir geben kann, stell einfach den Antrag bei der Beihilfestelle, nur so bekommst du Auskunft auf die du dich wirklich verlassen kannst. Zur Not gibt es dann den Rechtsweg.

Beste Grüße

flyboi2017

nrw31
Beiträge: 1001
Registriert: 11.02.2010, 21:39:33
Wohnort: NRW / Hochschulbereich

Re: Zahnersatz, GKV und Beihilfe

Beitrag von nrw31 »

Hier dürften wohl einige Missverständnisse vorliegen.

Es gibt bei der Beihilfe NRW seit 2016 eine so genannte Implantatpauschale, die von der Vorabgenehmigung und den entsprechenden Indikationen unabhängig ist.

Ich zitiere hierzu folgendes:

"In den übrigen Fällen (also z.B. auch bei Einzelzahn- und Freiendlücken) sind die Aufwendungen
für höchstens zehn Implantate pauschal bis zu 1.000 Euro je Implantat beihilfefähig, unabhängig
davon, wo die Implantate gesetzt werden. Vorhandene Implantate, zu denen eine Beihilfe
gewährt wurde, sind auf diese Höchstzahl anzurechnen. Mit der Pauschale sind sämtliche
Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Behandlung einschließlich Anästhesie und der
notwendigen Material- und Laborkosten etc. abgegolten.
- Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion (auf dem Implantat befestigter Zahnersatz)
sind wie bisher zusätzlich beihilfefähig.
- Reparaturkosten eines Implantats sind einheitlich (auch bei Indikationsfällen) bis zu 400
Euro beihilfefähig; die Kosten der Suprakonstruktion sind hierbei ebenfalls gesondert
beihilfefähig."

Siehe:
https://www.bezreg-detmold.nrw.de/400_W ... ngsVO_.pdf

Ob das für dich sinnvoll ist musst du prüfen, aber wenn du ein Implantat bekommst wird es wohl auf diese hinauslaufen, dafür gibt es sie ja schließlich...
flyboi2017 hat geschrieben: die fiktive Abrechnung ist eine theoretische Möglichkeit.

Aber du darfst dabei eines nicht vergessen. Bei der fiktiven Abrechnung wird grundsätzlich eine 50%-ige Beteiligung der GKV unterstellt.

Also kannst du dann nicht mit 1.500 € sondern nur mit 750 € rechnen.
Ich denke das ist ein Missverständnis.

Unter https://www.finanzverwaltung.nrw.de/de/ ... ngsfaehige

ist das alles recht anschaulich erklärt.

Abgezogen werden grundsätzlich die aus der GKV zustehenden Leistungen. Stehen in der GKV keine Leistungen zu, kann auch nichts abgezogen werden.

Sprich: Leistet die GKV z.B. für ein Implantat oder eine Brücke z.B. 0 €, wird auch nichts abgezogen. Abgezogen wird das, was tatsächlich in Anspruch genommen werden kann.

Zu der fiktiven Abrechnung wird ausgeführt:

"Wird die Leistung der Krankenkasse nicht in Anspruch genommen, ist die Beihilfe so zu berechnen, als wenn die Krankenkasse Leistungen erbracht hätte. Dieser fiktive Leistungsbetrag der Krankenkasse muss vom Beihilfeberechtigten durch eine Bescheinigung der Krankenkasse nachgewiesen werden. Wird der Nachweis nicht erbracht, sind fiktiv 50 v.H. des Rechnungsbetrages als Kassenleistung abzusetzen."

Das gilt aber eben nur, wenn es um Leistungen geht bei denen ein Anspruch gegen die Kasse besteht. Und mit der entsprechenden Bescheinigung wird dann auch nur die tatsächlich mögliche Leistung abgezogen. Besteht aber ein Anspruch von 0 € gegen die GKV, kann auch nichts abgezogen werden, es steht ja gar keine Leistung zu.

Soweit mein Verständnis der Materie!

Plattypus
Beiträge: 243
Registriert: 26.04.2010, 22:57:48

Re: Zahnersatz, GKV und Beihilfe

Beitrag von Plattypus »

flyboi2017 hat geschrieben:Wenn du Pech hast, bleibst du auf bis zu 3500 € kosten durch die GKV sitzen.
Ich fürchte, wenn du öfter etwas mit Zahnersatz hast, war die GKV nicht die beste Wahl.
Moin,
ja, daß da Kosten in einem nicht unerheblichen Umfang an mir hängen bleiben, ist klar. Aber gemacht werden muß es, so oderso. Es geht mir darum so viel Geld wie nur möglich zurückzuholen.

Was die Frage ob GKV oder PKV angeht, muß ich zugeben, daß mich keine PKV haben will. Konkret sind die Risiko-Aufschläge aufgrund meiner Krankenakte so extrem, daß selbst jetzt mit Mitte 30 die 50% Versicherung der PKV kaum günstiger kommen in der Monatsprämie als die 100% der GKV. Und dabei bin ich noch Single und Kinder sind auch keine im Spiel.

Antworten