Fragen zum Leistungsumfang Debeka

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Sheldor
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Fragen zum Leistungsumfang Debeka

Beitrag von Sheldor »

Hallo,

ich hätte folgende, sehr konkrete, Fragen und wäre unendlich dankbar, wenn jemand weiterhelfen könnte:

- Ist es richtig, dass es im Grundschutz der Debeka derzeit einen offenen und sehr umfassenden Hilfsmittelkataolg gibt?

- Ist es richtig, dass die Debeka über Invitatio und andere PKV in 99,9% der Fälle keinen Risikozuschlag mit 50% oder mehr erteilen, sondern bei als schwerer eingestuften Vorerkrankungen direkt das Angebot nur Grundschutz ohne Ergänzugnstarif +30% RZ machen?

Dankeschön!!!

Thomas Kliem
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Re: Fragen zum Leistungsumfang Debeka

Beitrag von Thomas Kliem »

Hallo,

was genau ist mit "Grundschutz" gemeint?
Im Bereich der Restkostenversicherung für Beihilfeberechtigte gibt es nur eine Tariflinie.
Meinen Sie vielleicht die Versicherung im Rahmen der Öffnungsaktion?

Die Hilfsmittelerstattung ist in den Versicherungsbedingungen des Tarifs B geregelt und lautet:
Hilfsmittel einschließlich Reparaturen - außer Sehhilfen
Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Hilfsmittel.
Als Hilfsmittel gelten medizinisch-technische Mittel, Körperersatzstücke
und Geräte, die am Patienten für diagnostische oder therapeutische
beziehungsweise lebenserhaltende Zwecke angewandt werden,
um Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen zu mildern
oder auszugleichen.
Ab einem voraussichtlichen Rechnungsbetrag von 2.000 Euro ist der
Versicherungsnehmer berechtigt, vorab eine schriftliche Leistungszusage
des Versicherers einzuholen.
Der Versicherer erstattet Aufwendungen zum Beispiel für Geh- und
Stützapparate einschließlich Liege- und Sitzschalen, Krankenfahr-
stühle, Orthesen, Prothesen, orthopädische Schuheinlagen, Mehrkosten
für orthopädische Schuhe, Kompressionsstrümpfe, elektronische
Sprechhilfen, Herzschrittmacher, Beatmungsgeräte, Sauerstoffgeräte,
Geräte zur Schlafapnoebehandlung, Überwachungsmonitore
für Säuglinge, Ernährungspumpen und Insulinpumpen. Erstattungsfähig
sind auch Aufwendungen für Hörgeräte bis zu einem
Rechnungsbetrag von jeweils 1.500 Euro. Des Weiteren erstattet der
Versicherer Aufwendungen für Blindenführhunde inklusive erforderlicher
Trainingsmaßnahmen. Der Versicherer erstattet Aufwendungen
für die Hinzuziehung einer Kommunikationshilfe nach der Kommunikationshilfenverordnung
(zum Beispiel Gebärdensprachdolmetscher,
Schriftdolmetscher), sofern dies für die Inanspruchnahme der tariflichen
Leistungen erforderlich ist.
Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Erhaltung beziehungsweise
Wartung oder Inbetriebnahme von Hilfsmitteln, zum
Beispiel: Pflegemittel, Ersatzbatterien, Ladegeräte sowie nicht im
unmittelbaren Zusammenhang mit dem Anschaffungszweck stehendes
Zubehör.
Sofern die soziale Pflegeversicherung sowie die private Pflegepflichtversicherung
Leistungen für ein Hilfsmittel vorsehen und ein
Anspruch auf Erstattung oder leihweise Überlassung des Hilfsmittels
aus der sozialen Pflegeversicherung sowie der privaten Pflegepflichtversicherung
besteht, erstattet der Versicherer keine Aufwendungen
für dieses Hilfsmittel nach diesem Tarif.


Zusätzlich findet sich im Beihilfeergänzungstarif BC (nicht im Rahmen der Öffnungsaktion möglich!) folgende Regelung:
Der Versicherer erstattet unter Anrechnung von Ansprüchen nach
öffentlich-rechtlichen Beihilfevorschriften und von Leistungen des
Versicherers verbleibende Aufwendungen. Soweit Beihilfevorschriften
Selbstbeteiligungen (zum Beispiel als Eigenbehalte, Selbstbehalte,
Abzugsbeträge, Kostendämpfungspauschale bezeichnet) vorsehen,
gehören diese nicht zu den verbleibenden Aufwendungen. Der
Versicherer erstattet Aufwendungen für: [...]

9. Beihilfefähige Hilfsmittel
Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Anschaffung, Miete,
Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung beihilfefähiger Hilfsmittel
(außer Brillen, vergleiche die Nummern 10.1 bis 10.3), Geräte zur
Selbstbehandlung und Selbstkontrolle und Körperersatzstücke bis
zur beihilfefähigen Höhe.
Ergänzend auszugsweise die Antwort der Debeka vom 01.02.2013 auf meine Anfrage zur Hilfsmittelerstattung:
Unter Abschnitt 11 A Nr. 9 sind im Tarif B die Leistungen für Hilfsmittel definiert. Darunter
sind die Aufwendungen für die Erhaltung bzw. Wartung oder Inbetriebnahme von Hilfsmitteln
(z. B. Pflegemittel, Ersatzbatterien) von der Erstattung ausgeschlossen. Die Aufwendungen
u. a. für Unterhaltung und Ersatz von Hilfsmitteln sind durch den Tarif BC mit abgesichert.
Durch die Formulierung unter Abschnitt 11 A Nr. 9 "Beihilfefähige Hilfsmittel" im Tarif
BC werden unseren Versicherten Selbstbehalte weitgehend erspart.
Die Versicherungsbedingungen (u. a. für Beihilfeberechtigte) der Debeka können auf deren Website eingesehen werden:
https://www.debeka.de/service/bedingung ... tml#300100

Zu ihrem zweiten Punkt:
Das ist internes Wissen der Debeka. Ich schildere aber gerne meine Erfahrungen:
Ich habe bisher noch für keinen meiner Kunden ein Angebot mit mehr als 50% Risikozuschlag erhalten.
Wenn eine Annahme nur im Rahmen der Öffnungsaktion erfolgen konnte und die Voraussetzungen erfüllt waren, erhielten meine Kunden bisher regelmäßig ein Angebot mit 30% Risikozuschlag ohne Tarif BC, jedoch mit dem ausdrücklichen Hinweis, dass der Tarif BG (ich nenne ihn "kleinen" Beihilfeergänzungstarif) abgeschlossen werden kann. Die Pflegepflichtversicherung wurde bisher nie mit einem Risikozuschlag belegt.

Ich hoffe, ich konnte etwas helfen.
Thomas Kliem
www.ihr-fachmakler.de

Sheldor
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Re: Fragen zum Leistungsumfang Debeka

Beitrag von Sheldor »

Danke Herr Kliem für die Antworten vom Fachmann!

Ja, ich meine den B Tarif und den Wegfall von BC bei Inanspruchnahme der Öffnungsaktion.

Ist die Information, dass der Katalog der Debeka im Vergleich z.B. zu dem der DBV o der Allianz oder SIgnal in den Tarifen über die Öffnungsaktion offen und umfangreicher ist, richtig?

Verstehe ich richtig, dass es Abschlüsse bei der Debeka mit 50% RZ für Tarif B und BC gibt? Ich habe die Information, dass die Debeka in Fällen über 30% RZ den BC herausnimmt (man also 'automatisch' nur B+30% bekommt) und möchte wissen, ob das so stimmt.

Falls es die Option B+BC mit 50% RZ geben sollte, wäre sie B+30% RZ über Öffnungsaktion vorzuziehen?

Ich hoffe, Sie bemerken, dass ich mich beraten lasse habe, aber die Informationen sich teilweise nicht mit dem decken, wovon ich bisher ausgegangen bin. Daher meine Nachfragen.

Thomas Kliem
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Re: Fragen zum Leistungsumfang Debeka

Beitrag von Thomas Kliem »

Es obliegt jedem Versicherer selbst, wie er das handhaben möchte.
Und was vor zwei Jahren galt, kann heute ganz anders aussehen.
Wenn Ihre Information direkt vom entsprechenden Entscheider bei der Debeka stammt, dann ist das so, wie Sie geschildert haben.
Wie gesagt, das sind interne Prozesse, die sich jederzeit ändern können.

Aber Sie können ja bei der Beantragung darum bitten, dass Sie lieber 50% Risikozuschlag und BC statt 30% Risikozuschlag ohne BC hätten. Vielleicht kann der Entscheider damit leben.

Ich persönlich würde immer einen höheren Beitrag zahlen, wenn ich damit Leistungslücken verhindern könnte. Aber das schreibt sich leicht. Ich muss ja nicht zahlen...
Sie können natürlich auch jeden Monat 20% des Beitrags sinnvoll ansparen und dann später eventuelle Differenzkosten selber bezahlen oder sich im Alter über ein nettes Sümmchen freuen.

Wenn Sie Tarif BC nicht abschließen können, sollten Sie aber auf jeden Fall BG abschließen.
Thomas Kliem
www.ihr-fachmakler.de

Sheldor
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Re: Fragen zum Leistungsumfang Debeka

Beitrag von Sheldor »

Nein, Sie kommen gerade nicht vom Entscheider und genau deswegen frage ich lieber nach.

Danke für den Hinweis auf den BG Tarif! Mir wurde noch der WL als Ergänzung zu den Wahlleistungen der Beihilfe empfohlen. Haben Sie Erfahrungen, ob dieser auch regelmäßig über die Öffnungsaktion gewährt wird? Mir wurde bisher gesagt, dass WL nicht gewährt wird, habe aber jetzt die Information bekommen, es ginge, weil es laut der PDF Broschüre Teil der Öffnungsaktion wäre.

Vielleicht erlauben Sie mir eine letzte (?) Frage zum Prozess der Antragstellung bei der Debeka: Nach meinen Informationen soll bei der Debeka der Sonderfall gelten, dass ich keinen Antrag explizit unter Berufung auf die Öffnungsaktion stellen kann, sodnern nur einen 'normalen' Antrag, der dann ggf. mit dem Gegenangebot beantwortet wird, das ich dann wiederum annehmen kann.
Gilt für die 6-Monats-Frist bei der Öffnungsaktion bei der Debeka für den Zeitpunkt der Antragstellung oder für die Annahme des Gegenangebots?

Nochmals: Vielen Dank!

Thomas Kliem
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Re: Fragen zum Leistungsumfang Debeka

Beitrag von Thomas Kliem »

Sie können auf dem Antrag "Öffnungsaktion" vermerken.
Aber es ist tatsächlich so, dass die Debeka statt einer Ablehnung ein annahmefähiges Gegenangebot unterbreitet, wenn eine Normalannahme nicht möglich ist. Natürlich nur, wenn ersichtlich ist, dass die Voraussetzungen für die Öffnungsaktion erfüllt sind. Ich reiche immer eine Kopie der Ernennungsurkunde des Kunden ein.
Die Frage der Vorversicherung und zu früher gestellten Anträgen wird im Antrag abgehandelt.

Tarif WL (Wahlleistungen im Krankenhaus) sollten Sie abschließen. Allerdings ist das nur möglich, wenn in "Ihrem" Bundesland auch die Wahlleistungen erstattungsfähig sind.
Und da das Einbettzimmer bei der Debeka im Tarif BC geregelt ist, haben Sie "nur" Anspruch auf Wahlleistungen im Zweibettzimmer. Und Leistungen über die GOÄ hinaus sind auf "freiwillige Leistungen" reduziert, da die Erstattung über den Rahmen der GOÄ hinaus auch im Tarif BC enthalten ist.

Die Frist beginnt mit der Ernennung ("widerspruchslose Annahme der Ernennungsurkunde"). Für die Wahrung der Frist genügt der rechtzeitige Eingang des Antrags bei der Versicherung.
Thomas Kliem
www.ihr-fachmakler.de

Sheldor
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Re: Fragen zum Leistungsumfang Debeka

Beitrag von Sheldor »

Vielen Dank!!!

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